Rodzaj diagnozy:Wydanie zaświadczenia 60złWydanie opini o przebiegu terapii 120zł

/poniższe dane będą użyte do wystawienia faktury/
Imię i nazwisko opiekuna:

Adres e-mail:

Telefon:

Kod pocztowy:

Miasto:

Ulica:

Imię i nazwisko dziecka:

Data urodzenia dziecka:

Treść wiadomości (rodzaj zaświadczenia) :

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych ->>> Polityka Prywatności