wniosek o wydanie zaświadczenia/opini Rodzaj diagnozy:Wydanie zaświadczenia 60złWydanie opini o przebiegu terapii 120zł /poniższe dane będą użyte do wystawienia faktury/ Imię i nazwisko opiekuna: Adres e-mail: Telefon: Kod pocztowy: Miasto: Ulica: Imię i nazwisko dziecka: Data urodzenia dziecka: Treść wiadomości (rodzaj zaświadczenia) : Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych ->>> Polityka Prywatności